New York State Health Insurance Processus d'appel

Droit État de New York

• La loi de l'État de New York exige que votre compagnie d'assurance de santé suivre certaines lignes directrices en cas de refus revendications pour les services qu'il considère comme expérimentale, expérimental ou pas médicalement nécessaires. Lorsque votre opérateur nie une procédure prospective ou passé pour l'une de ces raisons, il doit vous envoyer une lettre détaillant le jugement et la politique langage médical utilisé dans le déni. Cette lettre doit également inclure le laps de temps que vous avez à déposer un recours et le processus pour le faire.

Appel au premier palier

• L'état de New York, vous permet de 180 jours pour déposer un appel auprès de votre opérateur, et peut le faire verbalement ou par écrit. Dans les cinq jours ouvrables suivant la réception de votre appel, votre opérateur vous enverra une lettre accusant réception. Selon le type de service, votre fournisseur devra soit 72 heures (services de soins d'urgence), 15 jours calendaires (pour les services futurs) ou 30 jours calendaires pour les services (rétrospectives) pour prendre une décision. Un médecin, qui partage la même spécialité que votre médecin, va examiner votre dossier, mais ne sera pas celui impliqué dans la détermination initiale. Votre transporteur vous avisera par écrit de la décision dans le délai imparti.

Appel de second niveau

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  Si votre opérateur nie à nouveau votre demande, vous pourriez avoir un niveau d'appel supplémentaire, en fonction de votre plan. Votre support sera à nouveau vous informer de toutes vos options de recours à la correspondance. Le processus d'appel de second niveau fonctionne exactement le même que le premier, sauf que vous avez 60 jours pour interjeter appel.

Appel externe

• Vous pouvez également déposer un appel externe directement avec l'état de New York dans les 45 jours de la réception d'une décision défavorable sur votre appel de premier niveau. Si vous choisissez de le faire, cependant, votre opérateur peut alors renoncer à un recours de second niveau interne. La décision prise par l'état est obligatoire pour vous et votre support.

Droits supplémentaires en vertu ERISA

• Si vous avez épuisé tous les niveaux d'appel par le biais de votre opérateur et de l'état de New York, vous pouvez choisir de déposer une action civile en vertu de 502 (a) de la Loi sur Employee Retirement Income Security (ERISA). ERISA droits applicables à tous les régimes de New York, à l'exception des polices d'assurance individuelles, des groupes religieux et des municipalités.